أخصائية أمراض النساء والولادة بمستشفى الحمادي..تكتب عن:
المصدر -
التغيرات الفيزيولوجية المناعية الحاصلة أثناء الحمل تبدل المقاييس التشخيصية للأمراض الجراحية كما أن التأخر عن إجراء العمل الجراحي أثناء الحمل يمكن أن يؤدي إلى مشاكل جراحية إضافية وهذا يزيد الأمراض لكل من الأم والجنين وتتضمن الحالات الجراحية الشائعة التي تخالط الحمل التهاب الحمل التهاب الزائدة الدودية الحاد – التهاب المرارة الحاد – التهاب البنكرياس الحاد وغيرها .
كما أن هناك حالات جراحية تشخيص أثناء الحمل وتتطلب تدخل جراحي عاجل مثل: سرطان الثدي وسرطان عنق الرحم
إن التدبير الصحيح للحالات الجراحية الحادة خلال الحمل مثل التهاب الزائدة الدودية هو تدبير المشكلة بغض النظر عن الحمل أما بعض الحالات فمن الممكن أن تؤجل إلى الثلث الثاني من الحمل مثل: أورام المبيض وذلك بسبب احتمالية تحريض المخاض بالثلث الأولي للحمل ، أما إذا كانت الجراحة تتطلب إزالة الرحم كما هو الحال بسرطان عنق الرحم فهنا الجراحة تؤجل بما يناسب نضج الجنين ، وبشكل عام يكون الإجراء الجراحي المجرى خلال الحمل ذا أثر ضئيل جداً على الحمل وأشيع اختلاط هو التهاب البريتوان الذي قد يسبب ولادة مبكرة وهنا تلعب المضادات الحيوية وموقفات المخاض دوراً مساعدا هاماً .
الحالات الجراحية الحادة :
التهاب الزائدة الدودية الحاد :
إن نسبة حدوث التهاب الزائدة الدودية بالحمل هي 1500/1 إن تشخيص التهاب الزائدة أثناء الحمل صعب عادة وذلك بسبب أن الرحم المتضخم يزيح الزائدة نحو الأعلى والوحشي كلما تقدم الحمل حيث ترتفع نقطة المضض (الألم ) الأعظمي للأعلى وقد تختفي خلف الرحم والرباط العريض .
أما بالنسبة للأعراض فهي غثيان وإقياء وألم بطني سفلي بالربع السفلي الأيمن من البطن وقد يكون ألم (سترسوفي) يعني أعلى البطن والمنتصف .
إن المضض والألم نحو الوحشي أكثر من المتوقع مع ارتفاع تعدد الكريات البيض المشاهدة بشكل طبيعي أثناء الحمل تزيد الموقف إرباكا وتجعل التشخيص صعب. وهذا يؤدي إلى تأخر الجراحة وزيادة حدوث المخاص المبكر ، وأعراض الأجنة وأحياناُ وفاة الألم على الرغم من أن التهاب الزائدة الدودية الحاد أقل حدوث بالثلث الثالث من الحمل فإن انفجارها أشيع مع أمراض ووفيات أعلى أما نسبة إنثقاب الزائدة فتبلغ 10% في الثلث الأول من الحمل وترتفع إلى 40% في الثلث الثالث للحمل ، أما نسبة الوفيات ما حول الولادة بسبب التهاب الزائدة في أقل من 10%.
أما العلاج في حال الاشتباه الكبير بالالتهاب الزائدة فهو إجراء فتح البطن وإجراء عملية الزائدة الدودية، وفي حال كان التشخيص موضع شك فيجرى شق أيمن جانب الخط الناصف للبطن ليسمح باستقصاء أوسع في حال حدوث التهاب زائدة حاد في أواخر الحمل فيجب أن يجرى فتح بطن دون عملية قيصرية مع استخدام مضادات حيوية مع مثبطات مخاض وفي حال حدوث مخاض بوجود شق حديث على البطن فيمكن تدبيره بالتخدير فوق الجافية (تخدير نصفي) وتقصير الدور الثالث من المخاض باستخدام ملقط الجنين.
وأخيراً يجب التزام الحذر عند تقييم الألم بالبطن والمضض المترافق بالغثيان والإقياءات خلال الحمل ولاينبغي تأخير فتح البطن أذا لم نستطع استبعاد التهاب الزائدة الدودية، التهاب المرارة والحصيات المرارية .
تزداد نسبة حدوث التهاب المرارة أثناء الحمل وذلك للأسباب الآتية :
- زيادة الكولسترول وشحوم الدم أثناء الحمل .
- الركودة الصفراوية التي تزيد أيضاً حدوث الحصيات المرارية .
كما أن ارتفاع مستوى الإستروجينات أثناء الحمل يزيد من نسبة حدوث الحصيات المرارية نسبة 1/2000 امرأة حامل تحتاج استئصال مرارة أثناء الحمل تصل على 4 % وازدياد نسبة استئصال المرارة بشكل ملحوظ أعراض التهاب المرارة إقياء + غثيان مع فصفي بالربع العلوي الأيمن كما أن ارتفاع الكريات البيض والبيلروبين أو اليرقان المترافق مع وجود الحصيات أو زيادة سماكة جدار المرارة على السونار سيساهم بتأكيد التشخيص .
بالنسبة للعلاج استكمال الخطة الأولى للعلاج إعطاء السوائل الوريدية مع حمية غذائية ولدى وضع التشخيص التفريقي يجب الأخذ بعين الاعتبار الغثيان والإقياء المعند الحملي والتهاب الكبد الفيروسي حيث أن ارتفاع ضمائر الكبد sgpt + sgot
أكثر من 200 خصوصاً بدون ارتفاع كريات تبيض يجب أن يقتر التهاب كبد فيروسي ويقل احتمال التهاب المرارة الحاد وعموماً يمكن معالجة التهاب المرارة الحاد دوائياً ولكن إذا استمرت الأعراض والعلامات مع تطور التهاب البريتوان فعندها يتطلب التدخل الجراحي واستئصال المرارة .
من الحالات الجراحية الأخرى التهاب البنكرياس الحاد :
وهو نادر الحدوث أثناء الحمل وهو بترافق مع ألم شرسوفي لأعلى البطن شديد ويكون على شكل ألم مستمر فتنتشر إلى أعلى الظهر ويخف نوعاً ما بالانحناء إلى الأمام وبترافق مع غثيان وإقياء مع ارتفاع أميلاز المصل.
أما العلاج فيكون بالراحة التامة والسوائل وتخفيف الألم ومص المفرزات بالطريقي الأنفي المعدي أما في حال الإصابة الشديدة مع وذمة بنكرياس واسعة وحمى وإنسداد معوي فأنه لا بد من التدخل الجراحي واستئصال البنكرياس .
ملاحظة: هناك بعض الأدوية التي تترافق مع التهاب البنكرياس الحاد ومنها: ( المدرات البولية – أسيت أمينوفي (سيتامول) ايزونيازيد - ريفاميسين – تتراكسكلني وغيرها .
القرحة الهضمية: القرحة الهضمية غير شائعة عند الحوامل وإذا حدثت أثناء الحمل تكون أعراضها أخف وذلك سبب العوامل التالية :
- نقص الحركية الهضمية ونقص الإفراز الحامضي في الحمل كما إن هناك عامل محسن أخر وهو زيادة الهيستاميناز الذي تفرزه المشيمة بالنسبة للأعراض فهي نفس أعراض القرحة ألم أعلى ومنتصف البطن (ألم شرسوفي ) مع غثيان وإقياء مع وجود قيء دموي أحياناً قد يؤدي إلى فقر دم .
أما بالنسبة للتشخيص فهو يعتمد على تنظير المعدة ملاحظة في حال وجود دفاع بطني ملحوظ صلابة معممة للبطن كما اللوح يجب أن نشكل بوجود انثقاب بشكل كبير وهنا لابد من إجراء صورة شعاعيه بسيطة للبطن بوضعية الوقوف لرؤية علامات انثقاب المعدة وهو وجود غاز حر تحت الحجاب الحاجز .
أما العلاج في حالة قرحة المعدة يكون باستخدام مضادات الحموضة بشكل أساسي بينما في حال انثقاب المعدة فيجب عدم التأخر بإجراء التدخل الجراحي أن النزيف الغزير قد يؤدي لهبوط ضغط وما يهدد حياة الجنين والأم .
_________________ د. فتاة عارف نبعة أخصائية النساء والولادة بمستشفى الحمادي بالرياض
كما أن هناك حالات جراحية تشخيص أثناء الحمل وتتطلب تدخل جراحي عاجل مثل: سرطان الثدي وسرطان عنق الرحم
إن التدبير الصحيح للحالات الجراحية الحادة خلال الحمل مثل التهاب الزائدة الدودية هو تدبير المشكلة بغض النظر عن الحمل أما بعض الحالات فمن الممكن أن تؤجل إلى الثلث الثاني من الحمل مثل: أورام المبيض وذلك بسبب احتمالية تحريض المخاض بالثلث الأولي للحمل ، أما إذا كانت الجراحة تتطلب إزالة الرحم كما هو الحال بسرطان عنق الرحم فهنا الجراحة تؤجل بما يناسب نضج الجنين ، وبشكل عام يكون الإجراء الجراحي المجرى خلال الحمل ذا أثر ضئيل جداً على الحمل وأشيع اختلاط هو التهاب البريتوان الذي قد يسبب ولادة مبكرة وهنا تلعب المضادات الحيوية وموقفات المخاض دوراً مساعدا هاماً .
الحالات الجراحية الحادة :
التهاب الزائدة الدودية الحاد :
إن نسبة حدوث التهاب الزائدة الدودية بالحمل هي 1500/1 إن تشخيص التهاب الزائدة أثناء الحمل صعب عادة وذلك بسبب أن الرحم المتضخم يزيح الزائدة نحو الأعلى والوحشي كلما تقدم الحمل حيث ترتفع نقطة المضض (الألم ) الأعظمي للأعلى وقد تختفي خلف الرحم والرباط العريض .
أما بالنسبة للأعراض فهي غثيان وإقياء وألم بطني سفلي بالربع السفلي الأيمن من البطن وقد يكون ألم (سترسوفي) يعني أعلى البطن والمنتصف .
إن المضض والألم نحو الوحشي أكثر من المتوقع مع ارتفاع تعدد الكريات البيض المشاهدة بشكل طبيعي أثناء الحمل تزيد الموقف إرباكا وتجعل التشخيص صعب. وهذا يؤدي إلى تأخر الجراحة وزيادة حدوث المخاص المبكر ، وأعراض الأجنة وأحياناُ وفاة الألم على الرغم من أن التهاب الزائدة الدودية الحاد أقل حدوث بالثلث الثالث من الحمل فإن انفجارها أشيع مع أمراض ووفيات أعلى أما نسبة إنثقاب الزائدة فتبلغ 10% في الثلث الأول من الحمل وترتفع إلى 40% في الثلث الثالث للحمل ، أما نسبة الوفيات ما حول الولادة بسبب التهاب الزائدة في أقل من 10%.
أما العلاج في حال الاشتباه الكبير بالالتهاب الزائدة فهو إجراء فتح البطن وإجراء عملية الزائدة الدودية، وفي حال كان التشخيص موضع شك فيجرى شق أيمن جانب الخط الناصف للبطن ليسمح باستقصاء أوسع في حال حدوث التهاب زائدة حاد في أواخر الحمل فيجب أن يجرى فتح بطن دون عملية قيصرية مع استخدام مضادات حيوية مع مثبطات مخاض وفي حال حدوث مخاض بوجود شق حديث على البطن فيمكن تدبيره بالتخدير فوق الجافية (تخدير نصفي) وتقصير الدور الثالث من المخاض باستخدام ملقط الجنين.
وأخيراً يجب التزام الحذر عند تقييم الألم بالبطن والمضض المترافق بالغثيان والإقياءات خلال الحمل ولاينبغي تأخير فتح البطن أذا لم نستطع استبعاد التهاب الزائدة الدودية، التهاب المرارة والحصيات المرارية .
تزداد نسبة حدوث التهاب المرارة أثناء الحمل وذلك للأسباب الآتية :
- زيادة الكولسترول وشحوم الدم أثناء الحمل .
- الركودة الصفراوية التي تزيد أيضاً حدوث الحصيات المرارية .
كما أن ارتفاع مستوى الإستروجينات أثناء الحمل يزيد من نسبة حدوث الحصيات المرارية نسبة 1/2000 امرأة حامل تحتاج استئصال مرارة أثناء الحمل تصل على 4 % وازدياد نسبة استئصال المرارة بشكل ملحوظ أعراض التهاب المرارة إقياء + غثيان مع فصفي بالربع العلوي الأيمن كما أن ارتفاع الكريات البيض والبيلروبين أو اليرقان المترافق مع وجود الحصيات أو زيادة سماكة جدار المرارة على السونار سيساهم بتأكيد التشخيص .
بالنسبة للعلاج استكمال الخطة الأولى للعلاج إعطاء السوائل الوريدية مع حمية غذائية ولدى وضع التشخيص التفريقي يجب الأخذ بعين الاعتبار الغثيان والإقياء المعند الحملي والتهاب الكبد الفيروسي حيث أن ارتفاع ضمائر الكبد sgpt + sgot
أكثر من 200 خصوصاً بدون ارتفاع كريات تبيض يجب أن يقتر التهاب كبد فيروسي ويقل احتمال التهاب المرارة الحاد وعموماً يمكن معالجة التهاب المرارة الحاد دوائياً ولكن إذا استمرت الأعراض والعلامات مع تطور التهاب البريتوان فعندها يتطلب التدخل الجراحي واستئصال المرارة .
من الحالات الجراحية الأخرى التهاب البنكرياس الحاد :
وهو نادر الحدوث أثناء الحمل وهو بترافق مع ألم شرسوفي لأعلى البطن شديد ويكون على شكل ألم مستمر فتنتشر إلى أعلى الظهر ويخف نوعاً ما بالانحناء إلى الأمام وبترافق مع غثيان وإقياء مع ارتفاع أميلاز المصل.
أما العلاج فيكون بالراحة التامة والسوائل وتخفيف الألم ومص المفرزات بالطريقي الأنفي المعدي أما في حال الإصابة الشديدة مع وذمة بنكرياس واسعة وحمى وإنسداد معوي فأنه لا بد من التدخل الجراحي واستئصال البنكرياس .
ملاحظة: هناك بعض الأدوية التي تترافق مع التهاب البنكرياس الحاد ومنها: ( المدرات البولية – أسيت أمينوفي (سيتامول) ايزونيازيد - ريفاميسين – تتراكسكلني وغيرها .
القرحة الهضمية: القرحة الهضمية غير شائعة عند الحوامل وإذا حدثت أثناء الحمل تكون أعراضها أخف وذلك سبب العوامل التالية :
- نقص الحركية الهضمية ونقص الإفراز الحامضي في الحمل كما إن هناك عامل محسن أخر وهو زيادة الهيستاميناز الذي تفرزه المشيمة بالنسبة للأعراض فهي نفس أعراض القرحة ألم أعلى ومنتصف البطن (ألم شرسوفي ) مع غثيان وإقياء مع وجود قيء دموي أحياناً قد يؤدي إلى فقر دم .
أما بالنسبة للتشخيص فهو يعتمد على تنظير المعدة ملاحظة في حال وجود دفاع بطني ملحوظ صلابة معممة للبطن كما اللوح يجب أن نشكل بوجود انثقاب بشكل كبير وهنا لابد من إجراء صورة شعاعيه بسيطة للبطن بوضعية الوقوف لرؤية علامات انثقاب المعدة وهو وجود غاز حر تحت الحجاب الحاجز .
أما العلاج في حالة قرحة المعدة يكون باستخدام مضادات الحموضة بشكل أساسي بينما في حال انثقاب المعدة فيجب عدم التأخر بإجراء التدخل الجراحي أن النزيف الغزير قد يؤدي لهبوط ضغط وما يهدد حياة الجنين والأم .
_________________ د. فتاة عارف نبعة أخصائية النساء والولادة بمستشفى الحمادي بالرياض
